Il sistema nervoso consiste di due componenti: il Sistema Nervoso Centrale, costituito da encefalo e midollo spinale, ed il Sistema Nervoso Periferico, costituito da nervi che connettono il Sistema Nervoso Centrale ai muscoli, alla pelle e agli organi interni. Le Neuropatie periferiche sono un eterogeneo gruppo di disturbi che colpiscono le fibre nervose periferiche.
L’unità base del Sistema Nervoso Periferico è la cellula nervosa o neurone. Ciascun neurone è formato da un corpo cellulare e da un lungo prolungamento, chiamato assone, che conduce impulsi tra il corpo cellulare e la periferia, dove entra in contatto con i recettori, strutture specializzate, presenti nei muscoli, nella pelle e negli organi interni. Molti assoni sono avvolti da una membrana, la guaina mielinica, che permette agli impulsi elettrici di trasmettersi in maniera più veloce ed efficiente. Gli assoni viaggiano insieme uniti in tronchi nervosi, che spaziano per il corpo umano come cavi di un complesso circuito elettrico. Il compito quindi del neurone è quello di inviare informazioni da una parte all’altra del corpo attraverso impulsi elettrici.

Si possono distinguere tre tipi di nervi a seconda del tipo di fibre che contengono:

• Motori – Responsabili dei movimenti volontari
• Sensitivi – Ci consentono di percepire il dolore, le vibrazioni, il tatto, di riconoscere le forme degli oggetti solo toccandoli, e di conoscere la posizione di parti del nostro corpo nello spazio
• Vegetativi o Autonomici – Controllano funzioni involontarie (cioè non sotto il controllo della volontà), come il respiro, il battito cardiaco, la pressione arteriosa, le funzioni digestive e sessuali. Essi lavorano sempre, in maniera autonoma, sia quando siamo svegli sia quando dormiamo

Molte neuropatie interessano, in grado diverso, tutti e tre i tipi di fibre nervose, ma in alcuni casi solo uno o due tipi di fibre sono interessati e si parla, pertanto, di neuropatie puramente o prevalentemente motorie, sensitive, o vegetative.

CLASSIFICAZIONE

Le Neuropatie si possono classificare in:

• Mononeuropatie – Colpiscono singoli nervi periferici in aree ben definite e spesso sono conseguenza di una lesione traumatica, di una compressione locale, con schiacciamento del nervo, o di processi infiammatori o ischemici. La sintomatologia è, pertanto, localizzata e limitata al territorio di innervazione del nervo leso. Esempi di mononeuropatie sono le neuropatie da intrappolamento (es. Sindrome del tunnel carpale) e la paralisi di Bell, un disturbo del VII nervo cranico (nervo facciale), che contiene fibre motorie per i muscoli mimici della faccia e fibre vegetative. Nella maggior parte dei casi non si conosce la causa di questo disturbo, che si manifesta con assimetria delle labbra (ci si accorge di avere “la bocca storta”) e difficoltà a chiudere l’occhio dallo stesso lato. Possono talora associarsi disturbi dell’udito (iperacusia) e del gusto. Nella maggior parte dei casi il deficit recupera spontaneamente in periodi più o meno lunghi (da uno a 5 o più mesi) a seconda che il danno abbia interessato solo la guaina mielinica o anche l’assone.
• Mononeuropatia multipla – Se i disturbi colpiscono simultaneamente o anche in tempi successivi due o più nervi in aree distinte. Ciò si verifica, in genere, in corso di malattie sistemiche, come ad esempio il diabete o malattie reumatologiche.
• Polineuropatie – Rappresentano la maggioranza delle neuropatie periferiche, e si riferisce ad un interessamento bilaterale e simmetrico dei nervi periferici, ossia interessa, in maniera simile entrambi i lati del corpo. Generalmente i disturbi iniziano alle mani e ai piedi. A seconda che siano colpiti i nervi motori, sensitivi o entrambi, si parla di neuropatia motoria, sensitiva, o mista.

CAUSE E SINTOMI

Le cause delle neuropatie sono molteplici. A seconda dell’origine le neuropatie possono essere classificate come:

• Ereditarie – Causate da anomalie genetiche
• Acquisite – Costituiscono la maggior parte delle neuropatie e sono dovute a malattie acquisite nel corso della vita, fattori metabolici, stress ossidativo a carico del tessuto nervoso, traumi, infezioni e infiammazioni.
• Idiopatiche – Quando la causa della neuropatia non è nota. A seconda delle sue manifestazioni, anche la neuropatia idiopatica può essere sensitiva, motoria, o mista.

Alcune neuropatie periferiche esordiscono in maniera improvvisa, altre in maniera graduale nell’arco di anni. I sintomi dipendono dal tipo di fibre nervose interessate e dalla loro localizzazione e si concretizzano in una generale disabilità motoria dei pazienti, ma nella maggior parte dei casi si manifestano con:

• Debolezza muscolare ed astenia – Sono sintomi dovuti ad una compromissione dei nervi motori. A seconda dell’interessamento degli arti inferiori o superiori, si può manifestare facile affaticabilità e senso di “pesantezza” agli arti.
• Intorpidimento, formicolìo, dolore – Una lesione dei nervi sensitivi può causare sintomi molto differenti. Possono presentarsi parestesìe, che includono senso di intorpidimento, formicolio, sensazione di spilli o aghi o pizzicotti, prurito, bruciori, freddo, fitte dolorose e profonde, scosse elettriche. Questi disturbi spesso peggiorano di notte. Si possono, inoltre, avere sensazioni spiacevoli scatenate dallo stimolo tattile (disestesie), oppure riduzione (ipoestesia) e scomparsa (anestesia) della sensazione, che possono far sì che ci si tagli o scotti senza rendersene conto.
• Assenza del senso di posizione – In presenza di questo disturbo, non si è sicuri di dove si trovino esattamente i piedi e può insorgere incoordinazione e insicurezza nel camminare. Ci si può accorgere che il modo di camminare si è modificato, è possibile trascinare i piedi, oppure la marcia si allarga nel tentativo inconscio di mantenere l’equilibrio.
• Sensazione di “guanti” e “calzini” – È la sensazione di stare indossando guanti, calzini o ciabatte, quando invece mani e piedi sono completamente nudi.
• Sintomi di danno alle fibre autonomiche – Una lesione delle fibre autonomiche può causare senso di instabilità e/o vertigini quando si è in piedi, costipazione, diarrea, disfunzioni sessuali, e assottigliamento della pelle, con facilità a sviluppare lividi e difficoltà nella guarigione delle ferite.

Il dolore neuropatico è patologico in quanto è caratterizzato da un processo di amplificazione dei messaggi nocicettivi che può manifestarsi sia nel sistema nervoso periferico che centrale. A differenza del dolore somatico, che proviene da terminazioni nervose e recettori del dolore situati nella cute che si avverte attraverso un danneggiamento dei tessuti, il dolore neuropatico proviene direttamente da una disfunzione dei nervi e non implica un danneggiamento in corso. Il dolore neuropatico è associato a numerosi tipi di segni e sintomi sensori che possono presentarsi da soli o insieme ad altre specifiche manifestazioni. Tra i vari meccanismi eziopatogenetici ipotizzati e dimostrati alla base dei segni e sintomi delle neuropatie periferiche meccaniche, si possono annoverare un’alterazione dei canali del sodio (neuropatie diabetiche), l’ipereccitabilità dei neuroni, variazioni improvvise nella connettività spinale, forte stress ossidativo a carico del tessuto nervoso. Anche i mediatori dei processi infiammatori sembrano avere un ruolo specifico nell’insorgenza delle neuropatie degenerative e infiammatorie. In sintesi, le cause di sintomatologia dolorosa degli arti superiori e inferiori sono numerose e di varia origine, e possono essere di interesse ortopedico (mialgie, neuropatie compressive o traumatiche). Infatti, un’importante percentuale di queste sindromi dolorose degli arti sono da imputare ad un’azione meccanica compressiva, di origine diversa, che agisce su una radice nervosa, tipo radicolopatie irritative o compressive, di pertinenza cervicale nel caso degli arti superiori (cervicobrachialgia), e lombosacrale per quanto attiene gli arti inferiori (lombosciatalgia), la cui causa più comune è rappresentata dall’ernia discale.

DIAGNOSI

Dal punto di vista diagnostico, è importante eseguire un attento esame clinico del paziente ed indagare, attraverso specifici questionari, in maniera dettagliata la tipologia dei sintomi, delle malattie pregresse e/o concomitanti del paziente, ricercare possibili fattori causali traumatici, occupazionali, esiti di interventi chirurgici, fattori carenziali (Vit B1, B6, B12), fattori tossici, ischemici, paraneoplastici. Altri esami utili alla diagnosi sono rappresentati dai test di laboratorio e indagini elettrofisiologiche quali l’elettromiografia (EMG) per lo studio della conduzione sensitivo/motoria delle fibre nervose e per la ricerca dei segni di denervazione. La TAC e la RMN inoltre sono in grado di confermare sia i sospetti diagnostici nei casi di cervicobrachialgie e lombosciatalgie, che la presenza di osteofitosi e/o di alterazioni osteartrosiche a carico delle faccette articolari o dei corpi vertebrali. La biopsia di nervo può talora fornire informazioni importanti sul tipo e sulla causa della neuropatia. Si può vedere, infatti, se il nervo presenta segni di vasculite, infiammazione o deposito di amiloide.
Una puntura lombare può essere utile per evidenziare la presenza di infezioni o infiammazioni, mentre analisi mirate del sangue e delle urine possono aiutare a identificare malattie sottostanti o difetti genetici che causano la neuropatia.

NEUROPATIE ACQUISITE

NEUROPATIA DIABETICA

É una delle cause più comuni di neuropatia, caratterizzata da un danno a carico del sistema nervoso periferico somatico o vegetativo ed è correlata ai disordini biochimici causati dal diabete. I sintomi predominanti sono rappresentati da dolore, sintomatologia algica-urente, parestesie e ipoestesie, soprattutto al piede. I sintomi sensitivi predominano sull’interessamento motorio, compaiono nelle porzioni più distali degli arti e progrediscono prossimalmente secondo una distribuzione “a guanto” o “a calza”. In ogni caso la sintomatologia clinica è correlata al tipo di fibra nervosa coinvolta. La patogenesi della neuropatia diabetica risulta multifattoriale, in accordo con la molteplicità delle alterazioni metaboliche che caratterizzano la malattia diabetica, e quindi è possibile formulare una serie di ipotesi contemporaneamente re­sponsabili delle manifestazioni cliniche.

NEUROPATIE CARENZIALI

Causate da deficit nutrizionali, ad es. di vitamina B12, B1 (tiamina), B6 (piridossina) e vitamina E che determinano polineuropatie con degenerazione assonale. La carenza vitaminica può essere dovuta a un inadeguato regime dietetico o a un problema di malassorbimento a livello gastrico o intestinale. Anche eccessi di vitamina B6 possono causare una neuropatia.

NEUROPATIE IMMUNO-MEDIATE

Il ruolo del sistema immunitario è proteggere l’organismo contro agenti infettivi esterni. Talora, tuttavia, per ragioni sconosciute, il sistema immunitario attacca parti del nostro organismo causando l’insorgenza di malattie autoimmuni. Se ad essere “attaccati” sono i nervi periferici, si possono sviluppare neuropatie immuno-mediate (cioè causate da un’alterazione del sistema immunitario). Tra queste ricordiamo:

• Sindrome di Guillain-Barrè – Una poliradicolonevrite acuta, ad esordio rapido, che può evolvere a paralisi totale e insufficienza respiratoria nell’arco di giorni dall’esordio. È spesso preceduta da infezioni o vaccinazioni che sono considerati fattori “scatenanti”. La malattia è autolimitante, con recupero spontaneo nell’arco di 6-8 settimane, ma talora permangono degli esiti. È cruciale la precocità dell’intervento terapeutico, che si avvale di immunoglobuline endovena o plasmaferesi.
  Una variante della Guillain-Barrè è la Sindrome di Miller-Fisher, che si manifesta con “caduta” delle palpebre (ptosi palpebrale) e marcia instabile (atassica).
• Poliradicolonevrite infiammatoria demielinizzante cronica – È considerata la variante cronica della Guillain-Barrè, e può presentarsi con attacchi ripetuti o con un andamento lentamente progressivo.
• Neuropatie croniche con autoanticorpi verso i nervi periferici – In alcune neuropatie, si sono identificati anticorpi diretti contro specifici componenti del nervo periferico, tra cui la Glicoproteina Associata alla Mielina (MAG), i gangliosidi (GM1, GD1a, GD1b), i sulfatidi.
• Neuropatie associate a vasculiti – Per vasculite si intende un’ infiammazione dei vasi sanguigni che può interessare sia i vasi diretti ai nervi periferici sia quelli diretti ad altri organi. Se il processo infiammatorio interessa i vasi diretti ai nervi periferici può causare piccoli “infarti” dei nervi determinando una neuropatia vasculitica. Diverse malattie reumatologiche, come l’artrite reumatoide, il lupus eritematoso sistemico, la panarterite nodosa, o la sindrome di Sjogren sono associate a vasculite generalizzata, che può coinvolgere anche i nervi periferici. La vasculite può causare neuropatie, mononeuriti, o mononeuriti multiple, a seconda della distribuzione e della severità delle lesioni.
• Neuropatie associate a gammopatie monoclonali – Nelle gammopatie monoclonali, singoli cloni di linfociti B o plasmacellule nel midollo osseo o negli organi linfoidi si espandono a formare tumori, benigni o maligni, che secernono anticorpi. Ogni singolo clone di linfociti B produce un solo tipo (monoclonale) di anticorpi (o gamma-globuline), da cui il nome di gammopatia monoclonale. In alcuni casi gli anticorpi reagiscono contro componenti dei nervi periferici, in altri casi frammenti degli anticorpi si depositano nei tessuti formando “amiloide”.

NEUROPATIE DA ALCOOL E ALTRE SOSTANZE TOSSICHE

L’abuso di alcool è una causa frequente di neuropatia. Altre sostanze tossiche che possono danneggiare i nervi sono: piombo (neuropatia motoria); arsenico, mercurio (neuropatia sensitiva); solventi organici e insetticidi.

NEUROPATIE IN CORSO DI MALATTIE SISTEMICHE

Oltre al diabete, numerose condizioni sistemiche possono associarsi a neuropatia. Tra queste, l’insufficienza renale cronica, epatopatie, alterazioni endocrine (per es. ipotiroidismo). Neuropatie possono insorgere anche in pazienti che si trovano in unità di cura intensiva.

NEUROPATIE DA TUMORE

Una neuropatia può derivare da un’infiltrazione diretta dei nervi da parte di cellule tumorali o da un effetto indiretto, a distanza, del tumore (in quest’ultimo caso si parla di “sindrome paraneoplastica”e la neuropatia è associata ad anticorpi contro una proteina detta Hu). In pazienti con tumori, una neuropatia può anche essere conseguenza di irradiazione locale o essere causata da farmaci come vincristina e cisplatino. Si parla, in questi casi, di neuropatie “iatrogene”.

AMILOIDOSI

L’amiloide è una sostanza che si deposita nei nervi periferici interferendo con la loro funzione. La malattia si chiama amiloidosi, e se ne distinguono diversi tipi. Nell’amiloidosi primaria (che si associa spesso a gammopatie monoclonali o mieloma) i depositi di amiloide sono costituiti da frammenti di anticorpi monoclonali, mentre nell’amiloidosi familiare (vedi paragrafo sulle Neuropatie Ereditarie) i depositi di amiloide contengono una forma anomala di una proteina detta transtiretina.